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检验委托合同

湖南省药品检验研究院检验委托合同(协议)

委托编号:                                                  检品编号:

样品名称

 

商 品 名

 

批号/生产日期

 

有效期至/有效期

 

包装规格及数量

 

规格/级别

 

生产单位

 

批准文号

 

委托单位

 

包   装

 

地    址

 

邮   编

 

委托人及电话

 

委托时间

 

样品状况

 

样品异常描述

 

检验目的

 

检验项目

 

检验项目明细

 

检验依据

 

委托方提供资料

 

样品贮藏条件

 

是否特殊样品

 

对照品数量及证明

 

检验报告发送方式

 

分包检测项目

 

委托方意见

 

分包单位

 

以上内容由委托方填写(除分包信息外),以下内容由承检方填写

报告交付时间

收费金额

         元

收检人员

 

收检日期

 

   主检部门

 

协检部门

 

预留数量

 

备   注

 

   委托方经办人签名                                       收检人签名

说明:1、委托合同中的每项内容均需填写。委托合同由双方填写后,即视作生效。  2、未经委托方允许,承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。 3、检验报告仅对所送样品负责。  4、检验委托合同一式二份,一份随样品、资料运转并归档,一份由委托单位留存。  5、是否特殊样品系指是否是毒剧药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等。  6、报告书交付时间按实际缴费时间开始计算。

 

承检单位地址:长沙市八一路60号    邮编:410001        电话及传真:0731-82275828

下载:检验委托合同