申请复验单位名称

（盖章）

申请复验单位地址

申请复验单位

联系电话

邮  编

申请复验单位

经办人

申请复验

日期

申请复验的

药品名称

批    号

规格/型号

复验样品的药品上
市许可持有人

原药品检验机构上
名称

药品检验报
告书编号

申请复验项目
及理由

（如填写不下，可另附纸）

复验单位申请复验
的药品检验机构性
质

□原药品检验机构
□上一级药品监督管理部门设置或指定的药品检验机构
□国务院药品监督管理部门设置或指定的药品检验机构

复验单位申请复验
的药品检验机构名
称

备注