申请复验单位名称 |
(盖章) |
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申请复验单位地址 |
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申请复验单位 联系电话 |
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邮 编 |
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申请复验单位 经办人 |
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申请复验 日期 |
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申请复验的 药品名称 |
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批 号 |
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规 格 |
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复验药品的标示 |
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原药品检验机构 名称 |
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原药品检验 |
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申请复验项目 |
复验项目: 理由: (如填写不下,可另附纸) |
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质量管理部意见 |
签名: 日期: |
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质量负责人意见 |
签名: 日期: |
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资料清单 |
□加盖申请复验单位公章的“复验申请表”原件;□原检验机构的检验检测报告书原件;□申请复验单位法人签章的授权书原件和复验申请人的身份证复印件;□准予复验有效时限证明材料(当地食品药品监督管理局的送达文书)。 |
备注:质量管理部、质量负责人意见由本院填写。
下载:复验申请表格