申请复验单位名称

（盖章）

申请复验单位地址

申请复验单位

联系电话

邮  编

申请复验单位

经办人

申请复验

日期

申请复验的

药品名称

批    号

规   格

复验药品的标示
生产或配制单位

原药品检验机构 名称

原药品检验
报告编号

申请复验项目
及理由

（如填写不下，可另附纸）

质量管理部意见

                  签名：          日期：

质量负责人意见

                  签名：          日期：

资料清单

□加盖申请复验单位公章的“复验申请表”原件；□原检验机构的检验检测报告书原件；□申请复验单位法人签章的授权书原件和复验申请人的身份证复印件；□准予复验有效时限证明材料（当地食品药品监督管理局的送达文书）。