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复验申请表格

复验申请表      JLGS-01301 

申请复验单位名称

(盖章)

申请复验单位地址

申请复验单位

联系电话

 

申请复验单位

经办人

申请复验

日期

申请复验的

药品名称

   

  

复验药品的标示
生产或配制单位

原药品检验机构 名称

原药品检验
报告编号

申请复验项目
及理由

复验项目:

理由:

(如填写不下,可另附纸)

质量管理部意见

                  签名:          日期:

质量负责人意见

                  签名:          日期:

资料清单

加盖申请复验单位公章的“复验申请表”原件;原检验机构的检验检测报告书原件;申请复验单位法人签章的授权书原件和复验申请人的身份证复印件;准予复验有效时限证明材料(当地食品药品监督管理局的送达文书)。

备注:质量管理部、质量负责人意见由本院填写。

下载:复验申请表格