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复验申请表格

复验申请表      JLGS-01301 

申请复验单位名称

(盖章)

申请复验单位地址

申请复验单位

联系电话

 

申请复验单位

经办人

申请复验

日期

申请复验的

药品名称

   

规格/型号

复验样品的药品上
市许可持有人

原药品检验机构上
名称

药品检验报
告书编号

申请复验项目
及理由

(如填写不下,可另附纸)

复验单位申请复验
的药品检验机构性

原药品检验机构
上一级药品监督管理部门设置或指定的药品检验机构
国务院药品监督管理部门设置或指定的药品检验机构

复验单位申请复验
的药品检验机构名

备注

下载:复验申请表格